INDICAÇÕES DA PUNÇÃO ASPIRATIVA

A principal indicação da punção aspirativa é o diagnostico de nódulos, determinando a natureza da lesão, confirmando ou descartando malignidade. Possibilita também o diagnóstico de infecções, como ocasionadas por fungos, bactérias, protozoários e vírus, inflamações em geral e doenças de depósito, tal como amiloidose.
 É possível a realização de cultura para bactérias, fungos e exame de PCR para agentes específicos em material obtido por punção aspirativa. Permite a dosagem de hormônios em lavados da agulha com o soro fisiológico, tais como tireoglobulina, PTH e calcitonina. O material é encaminhado ao Laboratório clínico para a análise bioquímica.

Com a punção aspirativa pode-se realizar a confecção do material blocado em parafina para realização de estudos complementares, tais como colorações histoquímicas e exame imuno-histoquímico.

Uma das grandes aplicações da punção aspirativa no momento é a obtenção de material para realização de teste molecular, tal como nos nódulos indeterminados de tireoide, através dos testes ThyroSeq v3 e RosettaGX Reveal.

PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF), ou biópsia aspirativa por agulha fina, pode ser definida como o exame de aspiração de células de lesões de órgãos superficiais ou profundos usando agulha fina, com o propósito de um diagnóstico para predizer a natureza da lesão.

AS VANTAGENS DA PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA GUIADA POR ULTRASSOM

Inicialmente a punção aspirativa era realizada por palpação, atualmente a punção aspirativa de órgãos superficiais é realizada com o uso de ultrassonografia, exceto onde não há possibilidade do uso do transdutor, como lesões em cavidade oral.

A ultrassonografia reduz o número de amostras insuficientes na punção aspirativa, permitindo selecionar melhor as áreas sólidas a serem coletadas. O exame ultrassonográfico, também, avalia as características da lesão, permitindo uma melhor correlação com os achados citológicos. Através da ultrassonografia, programa-se o trajeto da agulha, evitando-se estruturas vasculares vizinhas, diminuindo as complicações por hematomas.

Para realização deste exame por agulha fina a indicação é que seja realizado a quatro mãos, com a associação de dois profissionais experientes em punção aspirativa, permitindo melhor controle e manuseio da lesão. O ultrassonografista identifica a lesão, informa todas as suas características e o patologista fixa a lesão com uma das mãos e com a outra realiza a punção aspirativa.

O patologista avalia a adequacidade da amostra aspirada, além de correlacionar as informações clínicas e as características da lesão com os achados microscópicos, com a intenção de um diagnóstico preciso.

O uso de equipamento ultrassonográfico de excelência com boa definição de imagem é essencial para identificar lesões diminutas e avaliar as características da lesão.

Salientamos a importância da experiência do ultrassonografista, que além de propiciar excelente orientação ao ato da coleta, poderia identificar lesões suspeitas não previamente visualizadas ou cuja importância não tenha sido ressaltada, o que alteraria totalmente a conduta clínico- cirúrgica.

VANTAGENS DA PUNÇÃO ASPIRATIVA

A técnica é simples, rápida, econômica, precisa e segura, com pouca ou nenhuma complicação e que não causa grande desconforto.

Não é necessário nenhum preparo para a realização. 
A punção aspirativa de órgãos superficiais pode ser realizada em clínicas ou ambulatório, isto é, fora do ambiente hospitalar, importante salientar que não deixa cicatriz.

A depender do diagnóstico da punção aspirativa pode-se afastar a possibilidade de uma cirurgia ou programar a cirurgia adequadamente. Nem sempre a cirurgia é a terapia de escolha para neoplasias malignas, podendo-se optar por tratamentos paliativos, tais como quimioterapia e/ou radioterapia.

Nos casos de metástases sem origem primária conhecida, a punção aspirativa pode ser muito útil para elucidar o sítio primário.

Com o advento da ultrassonografia, nódulos cada vez menores estão sendo detectados e a punção aspirativa tem um papel importante no diagnóstico precoce dessas neoplasias malignas, resultando muitas vezes em cura da doença.

É relevante salientar que a punção aspirativa não necessita de anestesia, evitando-se os riscos e complicações inerentes a ela.

VANTAGENS DE SE FAZER COM A CYTOLOG

O Cytolog é um laboratório especializado em punção aspirativa há mais de 20 anos no mercado, com vasta experiência em correlação clínica, ultrassonográfica e anátomo patológica.

O exame é realizado por dois médicos, o patologista e o radiologista que orienta a punção.

O resultado é rápido, muitas vezes liberado no mesmo dia da realização do exame. A exceção a essa regra ocorreria em situações onde exame complementares sejam necessários para um diagnóstico definitivo.

Na punção da tireóide é incorporado o mapa tireoidiano que facilita a visualização dos nódulos e suas principais informações de forma resumida, como localização, ecogenicidade, medidas, classificação ultrassonográfica quanto ao risco de malignidade.

O laboratório disponibiliza também, testes moleculares para nódulos tireoidianos com citologia indeterminada, oferecendo avaliação da probabilidade de câncer dessa lesão.

ALVO DA PUNÇÃO ASPIRATIVA

Inicialmente aplicada em lesões palpáveis nos órgãos superficiais, somente após a introdução de novas e sofisticadas técnicas de imagem, como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, a punção aspirativa se tornou acessível aos nódulos não palpáveis em órgãos superficiais ou situados em órgãos profundos.

Os órgãos superficiais são representados, por exemplo, pela tireóide, linfonodos, glândulas salivares e mama. Os órgãos profundos, pelo pulmão, fígado, pâncreas e retroperitôneo.

A finalidade da punção aspirativa é puramente diagnóstica e não terapêutica, exceto em casos onde a lesão seja cística e o conteúdo líquido seja totalmente aspirado, aliviando sintomas compressivos ou dolorosos. No entanto é importante ressaltar que a cápsula destas lesões císticas permanece íntegra, podendo o líquido acumular novamente e seu interior.

COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO ASPIRATIVA

As complicações são mínimas ou raras em punção aspirativa de órgãos superficiais devido o uso de agulhas finas.

Como regra geral, a incidência das complicações se eleva proporcionalmente com o aumento do calibre da agulha.

O desconforto pelo uso de agulhas finas na punção aspirativa está presente em maior e menor grau, porém, na grande maioria das vezes, suportável.

O hematoma é uma das complicações mais frequentemente observadas.

Em punção aspirativa de estruturas superficiais, a penetração inadvertida de agulha fina em estruturas vasculares mais calibrosas ou mesmo na artéria carótida não promove grandes hemorragias. Alterações locais, formação de tecido de granulação, necrose, fibrose,
 que raramente ocorrem, mesmo nos pacientes com a imunidade comprometida.

A tontura e ocasionalmente os desmaios (reação vasovagal) podem ocorrer durante ou após o procedimento, bem como raramente a convulsão.

Um transtorno funcional neural, por exemplo, afetando o nervo laríngeo recorrente, em punção aspirativa da tireóide, pode ocorrer raramente, e geralmente transitório.

A punção aspirativa inadvertida da traqueia, durante aspiração de nódulos localizados no istmo tireoidiano, pode ocorrer, geralmente resulta ao paciente, tosses.
 O edema agudo da tireóide e de partes moles tem sido descrito na literatura, mas raramente observado.

CONTRAINDICAÇÕES DA PUNÇÃO ASPIRATIVA

Existem poucas e bem estabelecidas contraindicações da punção aspirativa de órgãos superficiais.

Estas contraindicações pode ser eventualmente uma tosse incontrolável, lesões altamente vascularizadas, suspeita de cisto hidatiforme, distúrbios de coagulação e diátese hemorrágica. As contraindicações são consideradas mais relativas do que absolutas.

PROCEDIMENTOS REALIZANDO A PUNÇÃO ASPIRATIVA

É fundamental informar ao paciente os detalhes do procedimento, bem como os benefícios, riscos, complicações, possibilidade de diagnóstico inconclusivos e resultados falso-negativos e falso-positivos.

O primeiro passo é obter a história clínica relevante e exame físico.

Após o posicionamento adequado do paciente na cadeira ou mesa de exame, realiza-se o exame ultrassonográfico. Ao término desse, faz-se a antissepsia, imobiliza-se o nódulo, introduz-se rapidamente a agulha fina dentro da lesão sob orientação ultrassonográfica, realiza-se a pressão negativa simultaneamente aos movimentos uni ou multidirecionais da agulha, avaliando-se sempre os quatro parâmetros (amplitude, frequência, direção e duração), em geral com 2 a 3 movimentos por segundo.

O procedimento da coleta da punção aspirativa dura em média 5 a 10 segundos, podendo se prolongar um pouco mais a depender das características da lesão puncionada.

A coleta da punção aspirativa na maioria das vezes é realizada com 2 a 3 atos. É importante ressaltar que, geralmente, quanto maior for o número de coletas, menor será a chance de se obter uma amostra não-diagnóstica. Após 3 coletas, e a amostra ser não diagnóstica, a melhor opção seria esperar um intervalo de 2 a 4 semanas para a repetição da punção aspirativa.

Com o material aspirado da lesão, realizam-se os esfregaços com intuito de se predizer a natureza da mesma. Devem-se aspirar diferentes áreas do nódulo no intuito de não se perder lesões com atipias e/ou malignidade focais. Existem lesões que são heterogêneas, com áreas distintas e a amostra deve tentar representar estas diferentes áreas, evitando-se que se percam lesões focalmente malignas.

Após o término da coleta, alguns cuidados devem ser observados para que a amostra seja considerada adequada para análise, tais como, o preparo adequado dos esfregaços, a identificação correta das lâminas e ou dos frascos porta-lâminas, a fixação adequada das lâminas, a coloração adequada das lâminas de acordo com a fixação prévia das mesmas, bem como a quantidade adequada de células ao exame microscópico.

As agulhas de menor calibre, como as de 27G, são boas escolhas para realizar o exame em órgãos muito vascularizados, tal como tireóide. Por outro lado, as agulhas de maior calibre, como as de 22G, são boas escolhas para obter amostras de tumores de partes moles e coleta de material para realização de blocos em parafina, onde os fragmentos de tecido possam ajudar na visualização da arquitetura ou na realização de testes complementares.

A realização dos esfregaços em lâminas deve ser delicada e fina, se aplicado muita força, as células podem sofrer artefatos, tornando a amostra inadequada para a analise dos detalhes.

A punção aspirativa, embora seja uma técnica simples, não é um exame banal, necessitando muita habilidade técnica e experiência profissional.

INTERPRETAÇÃO DOS ESFREGAÇOS CITOLÓGICOS DA PUNÇÃO ASPIRATIVA

O profissional especializado e mais habilitado para análise das lâminas é o CITOPATOLOGISTA, e é de extrema importância a sua experiência em interpretar padrões histológicos em citológicos, o que significa, interpretar os achados citológicos, imaginando como seria a lesão na peça cirúrgica.

A acurácia do diagnóstico melhora quando todo o exame é realizado pelo próprio CITOPATOLOGISTA, que agrega todas as informações clínico-radiológicas pertinentes ao caso.
 Estatisticamente, quanto maior o grau de suspeita clínica, maior o valor preditivo positivo da punção aspirativa.

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